02 Nov El avance de las terapias génicas aumenta la presión de la industria farmacéutica sobre las pruebas del talón.
Sanidad impulsa un cambio en la cartera básica de servicios para reducir las grandes diferencias entre comunidades en el diagnóstico de enfermedades entre los recién nacidos.
Oriol Guell
El gran avance de las terapias génicas, que aspiran a curar enfermedades infantiles hasta ahora con muy mal pronóstico, ha puesto a los cribados neonatales —más conocidos como pruebas del talón— en el centro de las estrategias comerciales del sector farmacéutico. La razón es que muchos de estos nuevos tratamientos, a menudo con precios millonarios, necesitan un diagnóstico precoz para ser más eficaces.
Esta apuesta estratégica de la industria encuentra a España sin tener resuelto el alcance que deben tener en el sistema sanitario estas pruebas, a las que cada año son sometidos los más de 300.000 recién nacidos en el país. Algunas comunidades como Galicia, Murcia y Andalucía buscan en los cribados —que analizan la sangre extraída del bebé con una incisión superficial en el pie— una treintena de dolencias, mientras otras como Asturias, Castilla y León y la Comunidad Valenciana, menos de 10. Estas diferencias son la consecuencia más visible de las profundas diferencias existentes entre las administraciones autonómicas sobre la conveniencia o no de realizar unas pruebas cuyo beneficio no está siempre respaldado por la evidencia científica, entre otras razones. Una situación que también ocurre en la mayoría de países europeos.
“Tenemos que hacer frente a un doble reto. El desarrollo de las terapias génicas es imparable y el sistema sanitario debe estar preparado para incorporarlas y maximizar sus beneficios. Pero antes deberíamos resolver el problema histórico de las grandes diferencias entre comunidades, que es algo que afecta a la equidad y puede comprometer el acceso de algunos niños al tratamiento que necesitan”, afirma Raquel Yahyaoui, jefa de la unidad de enfermedades metabólicas congénitas del Hospital Regional Universitario de Málaga y responsable del laboratorio de cribado neonatal de Andalucía Oriental.
Galicia y Castilla-La Mancha han anunciado la introducción del cribado de la atrofia muscular espinal, una enfermedad neurodegenerativa que aboca a los niños a una muerte temprana. Canarias también ha informado a este diario de que piensa hacer lo mismo antes de fin de año. Unos anuncios que se han hecho sin esperar a que acaben los trabajos de los expertos del Ministerio de Sanidad, que por ahora no han concluido si esta medida es eficaz y tiene un balance coste-beneficio favorable.
Como ya ha ocurrido en otras ocasiones —un ejemplo son los calendarios vacunales—, esta disparidad preocupa a los expertos, que temen una carrera entre comunidades con decisiones no siempre justificadas en términos de salud. “La mejor medicina es la que está basada en la evidencia científica. Esto es lo que da fuerza al sistema y asegura que los recursos se destinen allí donde se obtiene un mayor beneficio para los pacientes. Sin evidencia, las decisiones de los gobiernos se vuelven más vulnerables a las presiones de la industria y de otros grupos de interés”, defiende Iván Castilla, investigador en modelos de evaluación económica de tecnologías sanitarias de la Universidad de La Laguna (Tenerife) y autor de varios de los estudios que han evaluado el coste-beneficio de los cribados en España en los últimos años.
Novartis es la farmacéutica que produce el Zolgensma, una terapia génica que con una sola dosis aspira a curar algunos casos de atrofia muscular espinal y que tiene un coste de casi dos millones de euros. En los últimos años, la compañía ha cofinanciado varios proyectos piloto en hospitales españoles para acelerar la generación de evidencia que apoye la introducción del cribado neonatal de esta enfermedad.
Pero son muchas más las compañías que han puesto estas pruebas entre sus objetivos. Orchard Therapeutics negocia ahora con el Ministerio de Sanidad la introducción en el sistema público del Libmeldy —que con un precio de partida de 2,47 millones de euros desbancaría al Zolgensma como el más caro de la sanidad española—, un fármaco que puede curar una rara enfermedad genética mortal, la leucodistrofia metacromática. En un reciente comunicado a los inversores depositado en la Comisión de Bolsa y Valores de Estados Unidos (SEC, en sus siglas en inglés), la compañía detalla su estrategia comercial: “incrementar el apoyo a las iniciativas de cribado neonatal” para “identificar a cuantos pacientes sea posible” con el objetivo de “vender Libmeldy en Europa”. ”Si no lo logramos, puede ser que no obtengamos los ingresos suficientes por el producto para ser rentables”, concluye el texto.
“La presión de la industria existe y no es necesariamente negativa. Sus inversiones son un impulso que permite acelerar la introducción de nuevos tratamientos y empuja a las administraciones en la toma de decisiones. Pero es fundamental que el proceso sea transparente y esté basado en la evidencia científica. Esto es lo que permite que la relación entre lo público y lo privado sea beneficiosa para el sistema sanitario”, explica Isabel Portillo, coordinadora del grupo de trabajo de cribados de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE).
Las diferencias territoriales en los cribados neonatales son anteriores a la existencia de las propias comunidades autónomas. Las primeras pruebas aterrizaron en España con una iniciativa pionera liderada en Granada en 1968 por el equipo del que luego fue director general de la Unesco, Federico Mayor Zaragoza. A partir de ahí, poco a poco, fueron extendiéndose por los hospitales españoles las dos primeras pruebas que aunaron el consenso de médicos y científicos: la del hipotiroidismo y la de la fenilcetonuria.
Posteriormente, hace más de dos décadas, Galicia fue la primera comunidad que apostó por una tecnología que revolucionó los cribados, la espectrometría de masas en tándem, que permite en un solo procedimiento identificar decenas de marcadores que sugieren que el recién nacido sufre una enfermedad metabólica. Otras comunidades como Murcia, Extremadura, Aragón, País Vasco y Andalucía fueron luego introduciendo estos análisis, aunque no todas al mismo ritmo ni con las mismas enfermedades.
“Estas razones históricas explican buena parte de las grandes diferencias existentes. Otro factor que influye es que algunas de estas enfermedades son muy poco prevalentes y aún desconocidas en gran parte. La evidencia disponible, por tanto, no es siempre concluyente. En este escenario, también pueden influir otros factores como la presión de las familias afectadas, que en algunas comunidades están más organizadas; la existencia de equipos de investigación favorables a introducirlas; la mayor prevalencia de alguna enfermedad en zonas concretas…”, resumen Yahyaoui y Portillo.
Varios expertos y comunidades recuerdan que las pruebas de espectrometría de masas no ofrecen siempre un resultado definitivo, sino que detectan un marcador que requiere posteriormente de más pruebas diagnósticas para confirmar la existencia de la enfermedad. Además, en algunos casos tienden a ofrecer un número significativo de falsos positivos. A esto hay que sumar el hecho de que, una vez completado el diagnóstico, no siempre supone una mejora hacerlo en un recién nacido que unos meses o años más tarde, cuando empiezan a surgir los primeros síntomas. Por último, en ocasiones saber que el niño tiene la enfermedad tampoco mejora mucho su pronóstico si no hay tratamientos eficaces disponibles.
Las respuestas ofrecidas por las comunidades a este diario ilustran bien las posiciones existentes, en ocasiones contrapuestas, sobre la conveniencia o no de extender estas pruebas. “Lo más importante que determina si se debe incluir o no un cribado es si el hecho de hacer un diagnóstico precoz mejora el pronóstico, la esperanza y la calidad de vida. Diagnosticar una enfermedad para la que no existe tratamiento o el tratamiento no ha demostrado mejorar la esperanza y calidad de vida cuando se aplica de forma precoz solo aumenta el sufrimiento de menores y familias”, declara un portavoz de la Junta de Castilla y León, una de las comunidades que menos pruebas hace.
En el lado contrario, algunas comunidades y expertos más proclives a extender el número de pruebas argumentan que es precisamente a través del diagnóstico precoz y la investigación que este permite como se pueden ir llenando los vacíos de conocimiento. “Cuando tienes un diagnóstico precoz siempre puedes ayudar a las familias a gestionar mejor el proceso y acompañarlas. Es verdad que tratamientos curativos tenemos muy pocos, pero si se escucha a los pediatras y otros especialistas, siempre se puede hacer algo y dar a estos niños una mayor calidad y esperanza de vida”, defiende José Luís Marín Soria, hoy jubilado y hasta hace un año jefe del laboratorio de cribado neonatal de Cataluña, situado en el Hospital Clínic (Barcelona).
Armonizar las pruebas
El Ministerio de Sanidad impulsó en 2014 con las comunidades un primer intento para armonizar la extensión de estas pruebas en el Sistema Nacional de Salud. Se evaluaron casi una veintena y se acordaron siete sobre las que había evidencia suficiente para introducirlas en la cartera básica de toda España: hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, fibrosis quística, deficiencia de acil-coenzima A-deshidrogenasa de cadena media, deficiencia de 3-hidroxi-acil-coenzima A-deshidrogenasa de cadena larga, acidemia glutárica tipo I y anemia falciforme.
“También se acordó un procedimiento común sobre qué evidencia y estudios debían respaldar las pruebas que las comunidades quisieran hacer, además de estas siete. El problema fue que había muchas autonomías que ya estaban haciendo muchas más e interpretaban que la evidencia las apoyaba mientras otras no, por lo que las diferencias apenas se redujeron”, explica Yahyaoui.
Sanidad y las comunidades han impulsado recientemente una ampliación con cuatro nuevas pruebas que deberán hacerse en toda España: déficit de biotinidasa, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, homocistinuria e hiperplasia suprarrenal congénita. La decisión ya está tomada y pendiente de entrar en vigor, momento a partir del cual las comunidades que aún no las hacen tendrán un año para implementarlas. Y actualmente hay cuatro más en estudio, a la espera de la finalización de los estudios de evaluación en marcha: atrofia muscular espinal, acidemia metilmalónica, acidemia propiónica e inmunodeficiencia combinada grave.
El Ministerio de Sanidad admite la excesiva disparidad entre comunidades. “Es evidente que es necesario avanzar hacia una mayor cohesión. Existen incentivos por parte de la industria, pero también por familias que sienten que las enfermedades que sufren sus hijos pueden estar mejor cubiertas. Y eso es algo que hay que comprender y atender. Pero lo que no tiene sentido es ampliar primero la oferta de pruebas y realizar luego los estudios para ver si son efectivas. La herramienta para hacer lo adecuado son los trabajos en marcha y la reforma de la ley de cohesión”, afirma César Hernández, director general de Cartera Común de Servicios y Farmacia del Sistema Nacional de Salud.
Esta posición es compartida por la mayoría de expertos consultados, pero muchos de ellos echan de menos una mayor celeridad en los procesos de decisión y destacan algunas limitaciones de los informes que evalúan la eficacia y el balance coste-beneficio de este tipo de enfermedades. “Los informes de las agencias se basan exclusivamente en la evidencia y los estudios publicados, que en este campo son muy pocos porque se trata a veces de enfermedades muy raras. Las agencias de evaluación van siempre bastante por detrás de la realidad por esta razón y por eso es importante dar cabida al conocimiento acumulado por pediatras y bioquímicos”, defiende José Luis Marín Soria.
Para Iván Castilla, sin embargo, los informes de efectividad y de coste-beneficio deben ser el pilar que aguante el sistema. No se trata tanto de ahorrar recursos, como suele decirse, sino de asegurar que los disponibles vayan allí donde más aportan. El presupuesto sanitario es la porción de lo recaudado vía impuestos que un país decide destinar al cuidado de la salud de la población. “Lo que dediquemos a enfermedades metabólicas no podrá ir al cáncer o a los trasplantes. Por esto es fundamental que todas las decisiones estén respaldadas por informes de efectividad y de coste-beneficio, porque es la herramienta que nos permite estar seguros de que las inversiones en salud van destinadas allí donde realmente salvan más vidas”, concluye este experto.
