13 Diciembre 2012. Cada a\u00f1o, 100 millones de personas caen en la pobreza por tener que pagar por la asistencia sanitaria, seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). En muchos pa\u00edses, el acceso a la sanidad no es en absoluto un derecho y sus ciudadanos, para acudir al m\u00e9dico o comprar medicamentos, deben afrontar un alt\u00edsimo coste. El acceso universal a la sanidad \u2014accesible e igualitaria\u2014 sigue siendo uno de los grandes retos en muchos pa\u00edses. El posible coste a corto plazo y un inusitado realismo impidieron que se estableciera como uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. El mi\u00e9rcoles, la Asamblea General de Naciones Unidas aprob\u00f3 una resoluci\u00f3n en la que insta a los pa\u00edses a avanzar hacia una cobertura sanitaria universal, aboga por sistemas de financiaci\u00f3n a trav\u00e9s de impuestos y establece que, si hay que efectuar alg\u00fan pago en el momento del uso (un copago), este debe ser reducido y no debe suponer nunca una barrera para el acceso a la atenci\u00f3n.
\nLa decisi\u00f3n llega en un momento clave, pero complejo. La ONU presiona para que los Gobiernos garanticen una asistencia equitativa y accesible econ\u00f3micamente para todos los ciudadanos \u2014no tiene capacidad de imponer sus conclusiones\u2014 con una declaraci\u00f3n que recuerda al esp\u00edritu de la reforma sanitaria del presidente de Estados Unidos, Barack Obama, que dar\u00e1 acceso a un seguro de salud a 30 millones de personas que ahora no lo tienen. Pero mientras los pa\u00edses m\u00e1s pobres y menos avanzados en este campo est\u00e1n dando peque\u00f1os pasos para dirigirse hacia este punto, los que m\u00e1s cerca estaban del objetivo caminan en sentido contrario.
\nEl caso m\u00e1s claro (aunque solo sea por lo cercano) es Espa\u00f1a, que ya ha dejado fuera de la red sanitaria normalizada \u2014solo tienen acceso a urgencias, asistencia al embarazo y parto\u2014 a los inmigrantes en situaci\u00f3n irregular y, aunque sea un grupo minoritario, tambi\u00e9n a aquellos ciudadanos con ingresos superiores a 100.000 euros al a\u00f1o. Esta medida se suma al incremento de las cantidades que los ciudadanos tienen que pagar por los medicamentos financiados. Ocurre algo similar en la vecina Portugal, donde el copago no ha parado de subir. La consulta con el m\u00e9dico de familia est\u00e1 en 5 euros; la del especialista, en 10, y la urgencia puede llegar a 50. Y esto a pesar de que 1,5 millones de portugueses no tienen m\u00e9dico de familia
\n\u201cA los pa\u00edses pobres tambi\u00e9n les afecta la crisis. Sin embargo, all\u00ed se ven discursos m\u00e1s progresistas sobre el acceso universal a la salud\u201d, dice Liliana Marcos, portavoz de la red internacional de organizaciones de Acci\u00f3n por la Salud Global. Filipinas, por ejemplo, est\u00e1 trabajando en un sistema de seguros p\u00fablicos de salud para toda la poblaci\u00f3n. No son gratuitos, pero s\u00ed est\u00e1n subvencionados o cubiertos por el Estado cuando las personas no pueden afrontar su coste; y aunque la cobertura sanitaria de su poblaci\u00f3n no es universal, se ampl\u00eda cada a\u00f1o. En Sierra Leona ya se han eliminado los pagos directos de la asistencia para las mujeres embarazadas y los ni\u00f1os menores de cinco a\u00f1os, un peque\u00f1o primer paso.
\nEn Ghana, explica Hor Sidua, experto de la organizaci\u00f3n ghanesa Campa\u00f1a para el Acceso Universal a la Salud, se han probado distintas f\u00f3rmulas. La \u00faltima, adem\u00e1s de por impuestos, a trav\u00e9s de seguros p\u00fablicos. Sin embargo, el coste que estos suponen todav\u00eda es un obst\u00e1culo para gran parte de la poblaci\u00f3n. \u201cPara mucha gente, el sistema sigue siendo inasequible\u201d, dice. Por eso, organizaciones como la suya llevan tiempo pidiendo que la sanidad se financie a trav\u00e9s de impuestos o con cargo a los presupuestos generales, como se hace en pa\u00edses como Reino Unido o Espa\u00f1a \u2014excepto para aquellas personas que han sacado del sistema normalizado, que deben pagar\u2014. Precisamente la ONU aboga por esta f\u00f3rmula en su resoluci\u00f3n. El mejor sistema de financiaci\u00f3n, apunta, es a trav\u00e9s de impuestos o modelos de aseguramiento que contribuyan a una bolsa com\u00fan, con el fin de mancomunar los riesgos y evitar que las personas se empobrezcan por no poder afrontar el gasto sanitario en caso de enfermedad.
\nDavid Evans, director del departamento de financiaci\u00f3n de sistemas de salud de la OMS, es prudente respecto a la ambiciosa propuesta. \u201cLo importante es que los pa\u00edses se fijen la cobertura universal como objetivo\u201d, dice por tel\u00e9fono desde Ginebra. \u201cEs algo que va a tardar y que no podr\u00e1 conseguirse en a\u00f1os; cada pa\u00eds ir\u00e1 a un paso. Incluso en las naciones ricas hay mucho por hacer, aunque ahora las tecnolog\u00edas permiten avanzar m\u00e1s en esta direcci\u00f3n\u201d. \u201cLos pobres tendr\u00e1n que llevar su ritmo. No es lo mismo un pa\u00eds como Sud\u00e1n, que dispone de 50 d\u00f3lares [menos de 40 euros] por persona, que EE UU, con m\u00e1s de 15.000 euros\u201d.<\/p>\n
En El Salvador ya est\u00e1n viendo resultados de la reforma sanitaria que ha eliminado los copagos m\u00e9dicos, que lastraban el acceso a la sanidad de una gran parte de la poblaci\u00f3n. Desde entonces, la demanda de servicios ha aumentado un 25%, de media \u2014un 40% en algunas poblaciones\u2014. El parto en centros hospitalarios, por ejemplo, se ha incrementado hasta un 90%, lo que est\u00e1 evitando muchas muertes de mujeres y ni\u00f1os.
\nLa OMS no va a fijar unos m\u00ednimos sobre qu\u00e9 se considera atenci\u00f3n universal. \u201cMuchos pa\u00edses pobres empiezan por la salud maternoinfantil; es una opci\u00f3n. Otros, ayudados por la cooperaci\u00f3n exterior, empiezan por el sida, la tuberculosis y la malaria\u201d, dice Evans. Casi el \u00fanico requisito \u2014o mejor, recomendaci\u00f3n\u2014 que pone la OMS es que se trate de sistemas de prepago, en los que los ciudadanos van abonando cada mes directamente o a trav\u00e9s de impuestos para que luego, cuando llegue la enfermedad, \u201csu econom\u00eda no se derrumbe\u201d, indica.
\nEl responsable de la OMS observa con preocupaci\u00f3n la situaci\u00f3n de pa\u00edses ricos que est\u00e1n desandando el camino empujados por la crisis. \u201cLo que nosotros pedimos es que no lo hagan. Todav\u00eda es pronto para ver qu\u00e9 efecto puede tener eso en la salud de la poblaci\u00f3n, pero lo que nunca deben hacer es abandonar a los pobres y a los vulnerables\u201d, pide.<\/p>\n
Para la ONU \u2014igual que para la OMS\u2014, la cobertura universal implica \u201cque todas las personas tengan acceso, sin discriminaci\u00f3n alguna, a los servicios b\u00e1sicos preventivos, curativos y de rehabilitaci\u00f3n de la salud; as\u00ed como a los medicamentos esenciales, seguros, asequibles, eficaces y de calidad, sin quedar expuestos a dificultades financieras por ello\u201d. Pero nadie se atreve a dar una lista de qu\u00e9 se considera b\u00e1sico.
\nMientras esto no se alcanza, la enfermedad es una amenaza tremenda. M\u00e1s de 3.000 millones de personas, muchas de ellas provenientes de los pa\u00edses m\u00e1s pobres, se ven obligadas a pagar directamente de su bolsillo cualquier gasto relacionado con la salud, lo que a menudo les lleva a renunciar a la atenci\u00f3n b\u00e1sica debido a su incapacidad de pago.
\nPor no hablar de los costes de hacerlo. Afrontar los gastos de la asistencia sanitaria puede llevar a las familias a problemas graves. \u201cPueden verse obligadas a vender sus tierras, gastar sus ahorros… Adem\u00e1s, muchas veces las mujeres acaban abandonando su trabajo remunerado para cuidar al familiar enfermo. Los gastos pueden ser devastadores y crear un c\u00edrculo de pobreza intergeneracional\u201d, apunta Liliana Marcos.<\/p>\n
Es dif\u00edcil medir lo que una decisi\u00f3n como la de la ONU puede suponer para los pa\u00edses pobres. Porque precisamente ellos, los m\u00e1s necesitados, carecen de mecanismos de medici\u00f3n ajustados del impacto de los problemas de salud en su desarrollo. Lo que est\u00e1 claro es que se trata de un c\u00edrculo vicioso: a menos recursos, m\u00e1s problemas sanitarios (faltan infraestructuras, agua potable, sanitarios, m\u00e1s contaminaci\u00f3n, medicamentos); y a peor salud, hay menos dinero porque se trabaja menos y peor, indica Clive Needle, presidente de EuroHealthNet, una red que agrupa a expertos de las agencias de promoci\u00f3n de salud de los 27 pa\u00edses de la UE.
\nEsta organizaci\u00f3n pone como ejemplo lo que sucede en lugares ricos. Como en la UE antes de la crisis. En este grupo de Estados, en el que se encuentran los que, te\u00f3ricamente, est\u00e1n m\u00e1s cerca del acceso universal, \u201clas desigualdades en sanidad suponen el 2,8% de los ingresos personales, lo que se traduce en el 1,4% del PIB\u201d. Esto supone 26.000 millones de euros, a los que hay que sumar otros 25.000 millones por discapacidad y 3.000 en desempleo. Lo que es universal es que los grupos vulnerables sufren de manera desproporcionada la morbilidad y mortalidad. \u201cPor eso, un acceso equitativo a los cuidados sanitarios es esencial para minimizar esa desventaja\u201d, dice este experto. Y esta desigualdad que afecta a los distintos grupos dentro de un pa\u00eds es perfectamente extrapolable a Estados diferentes.
\nSi esto era as\u00ed antes de la crisis, la situaci\u00f3n despu\u00e9s solo ha empeorado. En la UE, el caso mejor estudiado, un 30% de los ciudadanos dec\u00eda en 2010 haber experimentado un empeoramiento en las condiciones de acceso a la sanidad. En 2011 \u2014ya en plena crisis\u2014 el porcentaje era ya del 32%. Y esto sucede cuando el 23,4% de la poblaci\u00f3n es vulnerable a la exclusi\u00f3n social.
\n\u201cLa pobreza es la mayor causa de enfermedad, pero la enfermedad sin cobertura sanitaria p\u00fablica es la mayor causa de que los pobres pasen a situaciones de miseria total. Por ello, la protecci\u00f3n social a la salud es clave para reducir la pobreza\u201d, dice Jos\u00e9 Manuel Freire, profesor de sistemas de salud internacionales de la Escuela Nacional de Sanidad. Este experto resalta la importancia de que pa\u00edses como EE UU apoyen la estrategia de protecci\u00f3n social en salud como parte de los derechos humanos. \u201cEs una triste iron\u00eda que, mientras tiene lugar un gran avance internacional, Espa\u00f1a retroceda, desvinculando la cobertura sanitaria de la condici\u00f3n de ciudadano-residente, y deje sin acceso a la sanidad publica a centenares de miles de inmigrantes sin papeles\u201d, a\u00f1ade.
\nFreire resalta el avance que est\u00e1 emprendiendo EE UU, que trata de universalizar la cobertura de todos sus ciudadanos y de eliminar las discriminaciones con algunos pacientes que pon\u00edan en pr\u00e1ctica las compa\u00f1\u00edas de seguros. En ese pa\u00eds, el gasto en sanidad es mucho m\u00e1s alto \u20146.300 euros per capita, frente a los 2.300 euros (suma del p\u00fablico y privado) de Espa\u00f1a\u2014, a pesar de que la cobertura no es ni mucho menos total.
\nLa OMS es la sempiterna optimista. \u201cEn un momento en el que el dinero escasea, mi consejo para los pa\u00edses es el siguiente: antes de buscar de d\u00f3nde recortar el gasto de la asistencia sanitaria, hay que buscar opciones que mejoren la eficiencia. Todos los sistemas sanitarios, en todas partes, podr\u00edan hacer un mejor uso de los recursos, ya sea a trav\u00e9s de pr\u00e1cticas de contrataci\u00f3n mejores, de un mayor uso de los productos gen\u00e9ricos, de mejores incentivos para los proveedores o de una financiaci\u00f3n y procedimientos administrativos simplificados\u201d, ha escrito Margaret Chan, directora general de la organizaci\u00f3n.<\/p>\n